Një nga konceptet më të rëndësishme në sigurimin shëndetësor privat është ai i gjendjeve paraekzistuese.
Ky koncept lidhet drejtpërdrejt me mënyrën se si funksionon mbulimi dhe përfitimet nga polica e sigurimit, rastet kur ajo aktivizohet ose jo.
Në çdo policë sigurimi të përjashtimit, shprehimisht klienti njoftohet se polica e tij nuk merr vlefshmëri për të dëmshpërblyer shpenzimet mjekësore të ardhura nga kushtet paraekzisutese.
Një gjendje paraekzistuese konsiderohet çdo sëmundje, dëmtim apo problem shëndetësor që ka ekzistuar përpara fillimit të sigurimit. Kësaj i shtohet edhe një element tjetër: që në një mënyrë ose në një tjetër, ky kusht ka qenë i njohur, i diagnostikuar apo ka kërkuar ndërhyrje mjekësore nga i siguruari.
Kateogria e sëmundjeve paraekzistuese
Së pari, sëmundjet apo anomalitë që kanë qenë të pranishme përpara lidhjes së kontratës së sigurimit. Këtu mund të hyjnë probleme shëndetësore të lindura (anomali kongjenitale), sëmundje të diagnostikuara më herët nga një mjek, vizita apo ekzaminime të kryera për një shqetësim të caktuar, si dhe raste kur personi ka marrë trajtim mjekësor ose ka përdorur medikamente përpara datës së fillimit të policës.
Në këto raste, sigurimi shëndetësor synon të mbulojë nevoja të reja shëndetësore që shfaqen gjatë periudhës së sigurimit dhe jo trajtime për probleme që kanë qenë të njohura apo ekzistuese më parë.
Së dyti, gjendje para-ekzistuese mund të konsiderohen edhe ato probleme shëndetësore që nuk janë diagnostikuar zyrtarisht përpara sigurimit, por kanë dhënë shenja ose simptoma të dukshme përpara fillimit të policës apo gjatë periudhës së pritjes.
Për shembull, nëse një person ka pasur simptoma të vazhdueshme, dhimbje, shqetësime apo ndryshime në gjendjen shëndetësore që do të mund të çonin në një diagnozë nëse do të kërkohej këshillim mjekësor në kohë, ato mund të konsiderohen si të lidhura me një gjendje ekzistuese.
Parimi i mbulimit të drejtë
Ky përcaktim nuk synon të kufizojë mbrojtjen e të siguruarit, por të krijojë një rregull të drejtë dhe transparent për funksionimin e sigurimit.
Ashtu si çdo kontratë sigurimi, edhe sigurimi shëndetësor bazohet në parimin që mbulohen rreziqet e ardhshme dhe të paparashikuara, jo trajtimi i sëmundjeve që kanë nisur ose janë njohur përpara sigurimit. Për këtë arsye, deklarimi i saktë i historikut shëndetësor në momentin e aplikimit është shumë i rëndësishëm, pasi garanton transparencë, shmang keqkuptimet dhe i siguron klientit një përvojë më të qartë dhe më të sigurt në momentin kur ka më shumë nevojë për mbështetje.
