Priti dy vjet për të raportuar një aksident. Një drejtues mjeti në Illinois sapo humbi mbulimin e sigurimit. Siguruesit nuk iu desh as të provonte dëmet nga vonesa.
Mosmarrëveshja e ka origjinën në një aksident automobilistik të ndodhur më 11 tetor 2019 në Çikago. Luis Merkadoja ishte pasagjer në automjetin e drejtuar nga pronari i tij, Hoze Aguirrja, kur një mjet tjetër u përplas me ta në një kryqëzim.
Merkadoja u shtrua në spital dhe përballoi shpenzime të konsiderueshme mjekësore.
Automjeti i Aguirres ishte i siguruar me kufirin minimal të detyrueshëm të përgjegjësisë civile në Illinois, prej 25,000 dollarësh, përmes kompanisë American Alliance Casualty Company.
Problemi qëndronte te procedurat dhe dokumentacioni.
Polica e sigurimit të Aguirres kërkonte që çdo aksident të njoftohej me shkrim pranë siguruesit brenda 30 ditëve nga ndodhja e tij.
Tre ditë pas aksidentit, Aguirrja telefonoi ndërmjetësin e tij të sigurimeve, Cresco Insurance Agency, i përshkroi një aksident të rëndë dhe kërkoi ndërprerjen e pagesave automatike të primit, pasi automjeti ishte shpallur humbje totale.
Ai besonte se ky veprim përbënte njoftim të siguruesit. Në fakt, nuk ishte kështu.
Aguirrja nuk e njoftoi American Alliance deri më 1 nëntor 2021, dy vjet pas aksidentit dhe vetëm pasi Merkadoja kishte ngritur padi kundër tij.
Kompania e sigurimit iu drejtua gjykatës duke kërkuar një vendim deklarativ se nuk kishte asnjë detyrim për mbulim, duke u mbështetur te mosrespektimi i afatit të njoftimit.
Gjykata i dha të drejtë siguruesit me procedurë të përshpejtuar dhe vonesa në njoftim u bë elementi vendimtar i çështjes.
Formulimi i policës luajti rol kyç. Ajo kërkonte që kompania të merrte njoftim me shkrim brenda 30 ditëve për çdo aksident, ngjarje ose humbje, pavarësisht përgjegjësisë për shkaktimin e saj, duke e cilësuar këtë si një kusht paraprak për mbulimin sigurues. Me fjalë të tjera, pa njoftim nuk kishte mbulim.
Në apel, Merkadoja pranoi se njoftimi ishte dhënë me vonesë, por argumentoi se kjo vonesë nuk ishte aq serioze sa të justifikonte humbjen e mbulimit, veçanërisht duke qenë se siguruesi nuk kishte provuar se vonesa kishte dëmtuar hetimin e ngjarjes.
Gjykata pranoi se edhe një afat fiks 30-ditor duhet të vlerësohet sipas standardit të arsyeshmërisë, duke u bazuar në një test me pesë kritere të përcaktuara nga Gjykata e Lartë e Illinois në vendimin Livorsi të vitit 2006.
Megjithatë, ajo arriti në përfundimin se vonesa dyvjeçare e Aguirres ishte qartësisht e paarsyeshme.
Ai kishte raportuar më parë një aksident tjetër drejtpërdrejt te American Alliance dhe e njihte procedurën.
Karta e sigurimit, polica dhe deklarata e mbulimit identifikonin qartë kompaninë sigurues, ndërsa vetë deklarata e mbulimit hapte tekstin me një mesazh mirëseardhjeje nga American Alliance. Sipas gjykatës, bindja subjektive e Aguirre se ndërmjetësi ishte në fakt siguruesi i tij nuk mund të mbizotëronte ndaj një standardi objektiv vlerësimi.
Mesazhi kryesor që ekipet e trajtimit të dëmeve do të mbajnë mend është ky: kur njoftimi konsiderohet i paarsyeshëm, siguruesi nuk ka nevojë të provojë se është dëmtuar nga vonesa. Në këtë rast, hendeku dyvjeçar përballë një afati kontraktual 30-ditor ishte i mjaftueshëm në vetvete për të rrëzuar kërkesën për mbulim.
Megjithatë, një prej gjyqtarëve shprehu rezerva. Gjyqtarja Pucinski iu bashkua vendimit vetëm sepse, sipas saj, jurisprudenca ekzistuese nuk i linte hapësirë për një rezultat tjetër. Në opinionin e saj, ajo kritikoi rolin e ndërmjetësit të sigurimeve, duke theksuar se ai kishte marrë pagesat e klientit, por nuk e kishte udhëzuar kurrë që të kontaktonte drejtpërdrejt kompaninë e sigurimit.
Ajo e krahasoi këtë marrëdhënie me një “lojë mashtruese me guaska” dhe u bëri thirrje ligjvënësve dhe Departamentit të Sigurimeve të Illinois të shqyrtojnë vendosjen e detyrimeve të reja ligjore për agjentët dhe ndërmjetësit e sigurimeve. Edhe pse ky qëndrim nuk përbën ende ligj, ai konsiderohet një sinjal i rëndësishëm për tregun e ndërmjetësimit.
Përfundimi për kompanitë e sigurimit është i qartë: në Illinois, një klauzolë e hartuar qartë që parashikon një afat të caktuar për njoftimin e aksidentit mbetet plotësisht e zbatueshme dhe një vonesë e paarsyeshme mund të çojë në humbjen e mbulimit edhe pa qenë e nevojshme të provohet ndonjë dëm konkret për siguruesin.
Standardi i arsyeshmërisë nënkupton se një vonesë prej një ose disa ditësh nuk do të çojë automatikisht në refuzimin e mbulimit, por një heshtje shumëvjeçare nga një i siguruar që e njihte procedurën u jep siguruesve një bazë të fortë ligjore për të kundërshtuar kërkesën.
