Kompani të sigurimit shpesh përballen me mashtrime të rënda, të tilla si pretendime të rreme, mashtrime me prime, zjarrvënie të qëllimshme, mashtrime me sigurimin e punëtorëve dhe mashtrime në shëndetësi.
Le t’i shohim hap pas hapi modelet e mashtrimeve ndaj kompanive të sigurimit:
-
Pretendimet e rreme
Pretendimet e rreme ndodhin kur dikush paraqet një kërkesë për një dëm që nuk ka ndodhur ose për një pasuri që nuk ka qenë kurrë e tij.
Shembuj: një person mund të pretendojë se ka humbur një send që nuk e ka patur, ose të thotë se ka pësuar një lëndim që nuk ka ndodhur.
Pasojat janë të rënda: kompanitë humbin para duke paguar pretendime të paligjshme, çka më pas sjell rritje të primeve për klientët e ndershëm. Gjithashtu, kompanitë mund të dëmtohen në reputacion dhe të përballen me gjoba apo sanksione ligjore.
Për t’i parandaluar, kompanitë përdorin analiza të të dhënave, inteligjencë artificiale, ekipe të posaçme hetimi (SIUs) dhe bashkëpunojnë me organet e rendit.
2. Mashtrimet me Prime (Premium Fraud)
Ky mashtrim ndodh kur dikush jep qëllimisht informacion të rremë për të marrë prime më të ulëta.
Shembull tipik: në sigurimin e makinës, një person mund të deklarojë një histori drejtimi më të pastër se sa e ka realisht, për të ulur pagesën e sigurimit.
Ky mashtrim dëmton të ndershmit, sepse kompanitë detyrohen të rrisin primet për të gjithë.
Për ta parandaluar, siguruesit bëjnë auditime, duke kontrolluar rekorde drejtimi, raporte krediti dhe dokumente të tjera.
3. Zjarrvënia e Qëllimshme (Arson Fraud)
Kjo ndodh kur dikush i vë zjarr pronës për të përfituar pagesa nga sigurimi. Mund të jetë shtëpi, dyqan, ose pasuri biznesi.
Përveç humbjeve të mëdha financiare për kompanitë, kjo sjell edhe rrezik për jetë njerëzish.
Kompanitë përdorin ekipe të posaçme hetimi për zjarret, të përbëra nga zjarrfikës, policë dhe ekspertë të tjerë, për të zbuluar nëse zjarri është vënë qëllimisht.
Për parandalim, kërkohet instalimi i alarmeve dhe sistemeve kundër zjarrit, si dhe inspektime të rregullta të sigurisë.
4. Mashtrimet me Sigurimin e Punëtorëve (Workers’ Compensation Fraud)
Kjo ndodh kur një punonjës pretendon në formë të rremë se është lënduar në punë, ose ekzagjeron dëmin për të marrë më shumë përfitime.
Mund të ndodhë edhe që punonjësi të vazhdojë të marrë pagesa edhe pasi është shëruar.
Ky mashtrim shkakton humbje për kompanitë e sigurimit dhe rritje të primeve për punëdhënësit. Punonjësi që kapet, përveç kthimit të parave, përballet edhe me dënime penale.
Kompanitë e parandalojnë duke shqyrtuar kartelat mjekësore, duke marrë dëshmi dhe duke përdorur hetues të specializuar për rastet e dyshimta.
5. Mashtrimet në Shëndetësi (Healthcare Fraud)
Ky lloj mashtrimi kryhet nga ofrues të shërbimeve shëndetësore, që paraqesin informacione të rreme për të marrë pagesa më të mëdha nga sigurimi.
Shembuj:
-
Një mjek paraqet faturë për një procedurë më të shtrenjtë se ajo që ka kryer në të vërtetë (upcoding).
-
Kryerja e analizave apo ndërhyrjeve të panevojshme vetëm për të marrë më shumë para.
-
Marrja e pagesave ose shpërblimeve (kickbacks) për të dërguar pacientët te një klinikë ose shërbim i caktuar.
Kjo është e paligjshme dhe bie ndesh me ligjin federal amerikan Anti-Kickback Statute, por e njëjta logjikë zbatohet edhe në shumë vende të tjera.
